Termindokumentation erstellen

Wer in Heilberufen tätig ist, ist gesetzlich verpflichtet, den Behandlungsverlauf zu dokumentieren.

Eine solche Dokumentation muss u. a. zeitnah erfolgen und fälschungssicher sein.

Lemniscus macht das einfach und ermöglicht dir, alles Notwendige direkt im Termin zu erfassen und diese Notizen später zu sperren.

Der Buchstabe "D" in einem Termin führt direkt aus dem Kalender zur Termindokumentation.

Diagnosen oder Anmerkungen, die du bereits vor Termin erfasst hast, sind automatisch in die Dokumentation übernommen worden.

Erbrachte Leistungen dokumentieren

Dokumentation anpassen

Dokumentationsverlauf verfolgen

Status von Termindokumentation oder Notiz

Problem: zeitgleiche Bearbeitung der selben Dokumentation

Dokumentation im Aktenexport

Call-Center einbinden

Dokumentation fertigstellen

Dokumentation sperren

Dokumentation als PDF

Notiz oder Termindokumentation versenden

 

Erbrachte Leistungen dokumentieren

Im Feld rechts findest du die Leistungen, die du für den Termin vorgesehen hast.

Wähle die Ziffer der Leistung, die du tatsächlich erbracht hast, trage sie in Klammern im Dokumentationsfeld ein und beschreibe sie. Links wird dann der entsprechende Knopf neben der Ziffer als grün angezeigt (für: erledigt).

Du kannst dazu Anmerkungen verfassen und alles aufschreiben, was es zu diesem Termin zu dokumentieren gibt.

 

Dokumentation anpassen

Unter "Layout" oben hast du die Möglichkeit, festzulegen, ob du deine Dokumentation als Brief formatieren möchtest oder nicht, und im Reiter "Briefpapier" dein gewünschtes Briefpapier auswählen, vorausgesetzt, du hast (unter unser Logo/Fischli-> Zahnrad -> Kachel "Briefpapier") ein Papier für Termindokumentationen freigegeben.

Wenn du den Text formatieren möchtest, kannst du eine der beiden Markdown-Optionen auswählen und dann deinen Text verschönern, etwas fett oder kursiv darstellen, die Schriftgröße anpassen etc.

Du kannst auch Anhänge hinzufügen (unten rechts).

 

Dokumentationsverlauf verfolgen

Möchtest du während des Schreibens den Dokumentationsverlauf einblenden, setze den Haken bei "automatisch speichern" ganz oben und klicke dann auf den Button "Fokus". Nun hast du zwei Felder nebeneinander: links den Schreibbereich, rechts den Doumentationsverlauf.

Zu diesem Verlauf kommst du auch direkt über den Termin. Wenn du eine Dokumentation gespeichert hast, wird das "D" im Termin grün.

Durch Anklicken des leicht gelblich hinterlegten Feldes im Termin (unter dem D) werden dir alle vergangenen Termindokumentationen und Notizen zu diesem Patienty angezeigt.

 

Status von Termindokumentation oder Notiz

Beim Erstellen einer Dokumentation hat diese zunächst den Status "Entwurf".

Wenn du sie fertiggestellt hast, kannst du sie speichern.

Termindokumentationen und Notizen werden automatisch gespeichert, wenn du dies zuvor im Akten-Typ festgelegt hast. 

Problem: zeitgleiche Bearbeitung der selben Dokumentation

Das Speichern einer Notiz kann ganz besonders dann wichtig werden, wenn jemand anders oder du selbst von einem anderen Ort aus diese öffnet. Ungespeicherte Änderungen können dabei nämlich verlorengehen. Das Zweit-Bearbeity erhält allerdings vorher folgende Meldung und kann entscheiden, ob es den anderen Bearbeitungsprozess aktiv abbrechen möchte:

Dokumentation im Aktenexport

Klienty hat ein Recht darauf, alle es betreffenden Daten in deiner Praxis unverzüglich übermittelt zu bekommen, wenn es dies wünscht.

Rechtlich macht es keinen Unterschied, ob du "normale" Notizen oder die lemniscus-Termindokumentation nutzt, aber es muss jederzeit ein Aktenexport möglich sein.

Aktenexport für Klienty auslösen

Oben rechts im Bearbeitungsfenster kannst du entscheiden, ob du die Dokumentation automatisch mitexportieren möchtest, wenn Klienty seine Daten vorgelegt haben möchte.

In der Termindokumentation ist die Option Aktenexport von lemniscus bereits voreingestellt, in der Version "Notiz" musst du das Häkchen allerdings proaktiv setzen.

Bei einfachen Notizen für dich selbst könnte es sein, dass diese für einen Export keine Rolle spielen - behandlungsbezogene Notizen müssen exportiert werden können.

Falls ein solcher Export erforderlich sein sollte, kannst du ihn über unser Logo/Fischli -> Zahnrad -> Kachel "Export" nun jederzeit kurzfristig herbeiführen.

 

Call-Center einbinden

Fall du ein Callcenter beauftragt hast, kannst du dich entscheiden, ob die Dokumentation für dessen Mitarbeitys einsehbar sein soll oder nicht.

 

Dokumentation fertigstellen

Wenn du eine Dokumentation abgeschlossen hast, ändere den Status von Hand auf "Fertiggestellt".
Falls du in den Akten-Typen festgelegt hast, dass Notizen und Dokumentationen automatisch gesperrt werden sollen, gilt das nur für solche, die als "fertiggestellt" markiert wurden.

 

Dokumentation sperren

Da das Gesetz von dir verlangt, dass deine Dokumentationen zu Patientyterminen unabänderlich sind, musst du diese zeitnah sperren.

Du kannst dieses zwar gleich in der Termindokumentation tun (Auswahlfeld oben rechts), aber falls du Sorge hast, etwas zu vergessen, wähle die andere Möglichkeit, denn nach dem Sperren lässt sich die Dokumentation nicht mehr ändern.

Unter unser Logo/Fischli-> Zahnrad -> Kachel "Akten-Typen" im Reiter "Notiz" kannst du für jeden Aktentyp einzeln festlegen, nach wie vielen Tagen Notizen, Termindokumentation und Kunden-Notizen von lemniscus automatisch gesperrt werden sollen (Voraussetzung: diese sind als "fertiggestellt" markiert). Vorteil: du wirst den Vorschriften gerecht und vergisst das Sperren nicht, räumst dir selbst aber noch ein paar Tage Zeit ein, um etwas nachzutragen.

 

Dokumentation als PDF

In der Akte im Reiter "Notizen" siehst du deine Dokumentation.

 

Durch anklicken des entsprechenden Kästchens kannst du

  • sie dir als PDF anzeigen lassen (Kästchen "PDF" anklicken) und auch ausdrucken und an Patienty weitergeben.
  • sie als Download zur Verfügung stellen (Kästchen"@" - siehe Dokumenten-Download datenschutzsicher bereitstellen)
  • dir merken, dass du Patienty noch dazu anrufen willst (Telefon)
  • sie bearbeiten oder löschen (das geht aber nur, wenn noch nichts gesperrt wurde)
  • alle Notizen und Dokumentationen in chronologischer Reihenfolge anzeigen lassen (Button "Notizen-Lesemodus").

 

Notiz oder Termindokumentation versenden

Du kannst deine Dokumentation auch als E-Mail oder Brief versenden, siehe Briefe schreiben (aus einer Notiz).

Eine E-Mail würde dabei allerdings nur dann an ein von Klienty abweichendes Empfängy verschickt, denn dieses als Verknüpfung in der Akte angelegt ist und dort die Berechtigung "Dokumentation" hat.

Anhänge werden dabei mitberücksichtigt.

Hier noch Tipps zur Formatierung deiner Notiz: Notiz + Dokumentation - Formatierung des Textes.